病院(診療所・助産所)管理許可申請書
年　　月　　日　　
　　　(宛先)札幌市保健所長
開設者	住所
氏名　　　　　　　　　　　	
　管理者を他の者とする許可を受けたいので、医療法施行規則第8条の規定により、下記のとおり申請します。
記
　1　名称
　2　所在地
　3　開設許可(届出)年月日及び番号
　4　開設者が自ら管理することができない理由
　5　管理者にしようとする者
氏名	住所	生年月日	臨床研修を修了した旨の登録又は助産師籍(名簿)登録	
			番号	年月日	
　	　	　	　	　	
　注1　病院(診療所)にあっては、管理者にしようとする者の医師法第16条の6第2項又は歯科医師法第16条の4第2項の臨床研修修了登録証の写しを添付してください。ただし、当該管理者にしようとする者が医療法等の一部を改正する法律(平成12年法律第141号)附則第8条又は第11条の規定により医師法第16条の6第1項又は歯科医師法第16条の4第1項の規定による登録を受けた者とみなされる者である場合は、医師免許証又は歯科医師免許証の写しを添付してください。
　　2　前項ただし書に規定する場合にあっては、5「番号」及び「年月日」欄には、医籍又は歯科医籍登録の番号及び年月日を記入してください。
　　3　助産所にあっては、管理者にしようとする者の助産師免許証の写し又は助産師名簿の謄本を添付してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。