診療用放射性同位元素等廃止後の措置届	
　	診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	　	
年　　月　　日　　

　　（宛先）札幌市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の廃止後の措置を講じたので、医療法第１５条第３項及び医療法施行規則第２９条第３項の規定により届け出ます。
	
病院又は診療所	名称	　	
	所在地	（TEL）　　　　　（FAX）	
廃止年月日	年　　　月　　　日	
放射性同位元素による汚染除去の概要	　	
放射性同位元素によって汚染された物の譲渡又は廃棄の概要	　	
廃止措置後の使用室等の用途	　	
事務上の連絡先	名称	　	
	所在地	（TEL）　　　　　（FAX）　　　　　　	
	実務者の所属及び氏名	　	
注１　管理者の氏名は、医療法施行令第４条の２第１項の規定に基づく届出に記載された管理者氏名を記載してください。
　２　放射性同位元素による汚染除去の概要は、汚染の除去を行った年月日、場所、方法、測定値等を記載してください。
　３　放射性同位元素によって汚染された物の譲渡又は廃棄の概要は、譲渡・廃棄を行った年月日、方法、譲渡先名、廃棄業者名等を記載してください。
　４　事務上の連絡先は、当該届出に関する照会に対し回答することができる病院又は診療所の実務者の連絡先を記載してください。
　５　放射性同位元素によって汚染された物を譲渡し、又は廃棄した場合は、受領書等の写しを添付してください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。