診療用放射性同位元素等廃止届	
　	診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	　	
年　　月　　日　　

　　（宛先）札幌市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を備えなくなったので、医療法第１５条第３項及び医療法施行規則第２９条第３項の規定により届け出ます。
	
病院又は診療所	名称	　	
	所在地	（TEL）　　　　　（FAX）	
廃止年月日	年　　　月　　　日	
廃止した理由	　	
廃止した診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素の届出の概要	放射性同位元素の種類	核種	　	
		化学形等	　	
	形状	　	
	年間使用予定数量（MBq）	　	
	3月間最大使用予定数量(MBq)	　	
	1日最大使用予定数量(MBq)	　	
	最大貯蔵予定数量(MBq)	　	
事務上の連絡先	名称	　	
	所在地	（TEL）　　　　　（FAX）	
	実務者の所属及び氏名	　	
注１　管理者の氏名は、医療法施行令第４条の２第１項の規定に基づく届出に記載された管理者氏名を記載してください。
　２　事務上の連絡先は、当該届出に関する照会に対し回答することができる病院又は診療所の実務者の連絡先を記載してください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。