エックス線装置等廃止届
	
　	エックス線装置
診療用高エネルギー放射線発生装置
診療用粒子線照射装置
診療用放射線照射装置
診療用放射線照射器具
放射性同位元素装備診療機器	
年　　月　　日　　

　　（宛先）札幌市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　（エックス線装置、診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用粒子線照射装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器）を備えなくなったので、医療法第１５条第３項及び医療法施行規則第２９条第１項の規定により届け出ます。
	
病院又は診療所	名称	　	
	所在地	（TEL）　　　　　（FAX）	
廃止年月日	年　　　月　　　日	
廃止した理由	　	
廃止した装置等の概要	装置等の名称	　	
	製作者名、型式及び台(個)数	　	
	エックス線装置、診療用高エネルギー
放射線発生装置又は診療用粒子線
照射装置の定格出力	　	
	装備していた放射性同位元素の種類及び廃止時の放射性同位元素の数量(MBq)	　	
	廃止後の装置等の処分方法	　	
	廃止後の使用室等の用途	　	
事務上の連絡先	名称	　	
	所在地	（TEL）　　　　　（FAX）	
	実務者の所属及び氏名	　	
注１　管理者の氏名は、医療法施行令第４条の２第１項の規定に基づく届出に記載された管理者氏名を記載してください。
　２　事務上の連絡先は、当該届出に関する照会に対し回答することができる病院又は診療所の実務者の連絡先を記載してください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。