エックス線装置変更届

年　　月　　日　　

　　（宛先）札幌市保健所長

住所　　　　　　　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　エックス線装置の届出事項を変更したので、医療法第１５条第３項及び医療法施行規則第２９条第１項の規定により届け出ます。
	
病院又は診療所	名称	　	
	所在地	（TEL）　　　　　　　　（FAX）	
変更年月日	年　　　月　　　日	
変更の理由	　	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
事務上の連絡先	名称	　	
	所在地	（TEL）　　　　　　　　（FAX）	
	実務者の所属及び氏名	　	
注１　管理者の氏名は、医療法施行令第４条の２第１項の規定に基づく届出に記載された管理者氏名を記載してください。
　２　事務上の連絡先は、当該届出に関する照会に対し回答することができる病院又は診療所の実務者の連絡先を記載してください。
　３　様式１４の別紙１に変更後の内容を記載し、別添書類として添付してください。
　４　装置の変更については、別紙を添付してください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。
別紙
　エックス線装置の変更前・変更後一覧表
整理番号	届出年月日	変更前	変更後	用途	使用場所	備考	
1	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	　	
注１　当該施設に備え付けられているエックス線装置を全て記載してください。
　　２　「変更前」・「変更後」欄には、エックス線装置の製作者名、型式、管球数及び定格出力を記載してください。
　　３　装置１台につき２管球以上を使用する場合は、1管球ごとの用途及び室名を記載してください。
４　「用途」欄には、様式１４の別紙１の用途名に準じて記載してください。
５　「使用場所」欄には、医療法に基づいて許可を受けた室名等を記載してください。
６　備考欄には、新規、廃止、更新、移設等の別を記載してください。