病院(診療所・助産所)管理兼務許可申請書

年　　月　　日　　

　　　(宛先)札幌市保健所長
　	開設者	住所
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所所在地及び代表者氏名	　	

　病院(診療所・助産所)の管理を兼務する(させる)許可を受けたいので、医療法第12条第2項の規定により、下記のとおり申請します。
記
　1　現に管理している(させている)病院(診療所・助産所)
　(1)　名称
　(2)　所在地
　(3)　開設者氏名
　(4)　診療科名
　(5)　種別ごとの病床数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(床)　
精神病床	感染症病床	結核病床	療養病床	一般病床	計	
						
　(6)　従業員の定員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(人)
医師	　	衛生検査技師	　	
歯科医師	　	臨床工学技士	　	
薬剤師	　	理学療法士	　	
看護師	　	作業療法士	　	
准看護師	　	視能訓練士	　	
助産師	　	義肢装具士	　	
歯科衛生士	　	歯科技工士	　	
栄養士	　	看護補助者	　	
診療放射線技師	　	事務員	　	

診療エックス線技師	　	　	　	
保健師	　	その他	　	
臨床検査技師	　	計	　	
　2　新たに管理しよう(させよう)とする病院(診療所・助産所)
　(1)　名称
　(2)　所在地
　(3)　開設者氏名
　(4)　診療科名
　(5)　種別ごとの病床数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(床)
精神病床	感染症病床	結核病床	療養病床	一般病床	計	
						
　(6)　従業員の定員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(人)
医師	　	衛生検査技師	　	
歯科医師	　	臨床工学技士	　	
薬剤師	　	理学療法士	　	
看護師	　	作業療法士	　	
准看護師	　	視能訓練士	　	
助産師	　	義肢装具士	　	
歯科衛生士	　	歯科技工士	　	
栄養士	　	看護補助者	　	
診療放射線技師	　	事務員	　	
診療エックス線技師	　	　	　	
保健師	　	その他	　	
臨床検査技師	　	計	　	
　3　管理兼務しよう(させよう)とする理由
　4　管理する(させる)病院(診療所・助産所)相互間
　(1)　距離
　(2)　連絡に要する時間
　(3)　連絡の方法
　5　管理の方法
　(1)　現に管理している(させている)病院(診療所・助産所)
診療日	診療時間	備考	
　	　	　	
　(2)　新たに管理する(させる)病院(診療所・助産所)
診療日	診療時間	備考	
　	　	　	
　6　医療法第12条第2項各号のうち該当する規定
　注1　4(2)には、鉄道、自動車、バス、自転車、徒歩等により管理施設相互間の移動に要する時間をそれぞれ区分して記載してください。
　　2　現に管理している病院(診療所・助産所)の開設者が他の者であるときは、当該開設者の承諾書の写しを添付してください。
　　3　現に管理している(させている)病院(診療所・助産所)と新たに管理する(させる)病院(診療所・助産所)の位置関係を示す概念図を添付してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。