専属薬剤師設置免除許可申請書
年　　月　　日　　
　　　(宛先)札幌市保健所長
　	開設者	住所
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所所在地及び代表者氏名	　	

　専属の薬剤師を置かないこととする許可を受けたいので、医療法施行規則第7条の規定により、次のとおり申請します。
記
　1　名称
　2　所在地
　3　診療科名
　4　病床数
　5　過去1年間の1日平均患者数
診療科別
患者数	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	計	
入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
外来	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　6　過去1年間の1日平均調剤数(処方数)
　7　専属薬剤師を置かない理由
　注　開設1年未満の場合は、5及び6の欄には、開設のときから現在までにおける数をそれぞれ記載してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。