病院(診療所・助産所)開設者死亡(失踪)届
年　　月　　日　　
　　　(宛先)札幌市保健所長
届出義務者	住所
氏名　　　　　　　　　　　	
死亡(失踪)者との続柄　　　　　　

　　開設者が死亡した(失踪の宣告を受けた)ので、医療法第9条第2項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
　1　名称
　2　所在地
　3　開設許可(届出)年月日及び番号
　4　開設者の氏名
　5　死亡(失踪)の年月日
　注　開設していた者の戸籍謄本(抄本)を添付してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。