病院(診療所・助産所)休止(再開・廃止)届
年　　月　　日　　
　　　(宛先)札幌市保健所長
　	開設者	住所
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所所在地及び代表者氏名	　	

　病院(診療所・助産所)を休止(再開・廃止)したので、医療法第8条の2第2項(第9条第1項)の規定により、次のとおり届け出ます。

記
　1　名称
　2　所在地
　3　開設許可(届出)年月日及び番号
　4　休止(再開・廃止)の理由
　5　休止(再開・廃止)の年月日
　6　休止の予定期間
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。