診療所開設届
年　　月　　日　　
　　　（宛先）札幌市保健所長
	開設者	住所

氏名　　　　　　　　　　 　　　　	

診療所を開設したので、医療法第8条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記
1　名称
2　所在地
3　診療科目
4　現に病院若しくは診療所を開設し、若しくは管理し、又は病院若しくは診療所に勤務しているとき
病院（診療所）の名称	所在地の市町村名	開設、管理又は勤務の別	

5　この施設以外で同時に病院又は診療所を開設しようとするとき
病院（診療所）の名称	開設の場所	

6　医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従業者の定員　(人)　
医師		衛生検査技師		
歯科医師		臨床工学技士		
薬剤師		理学療法士		
看護師		作業療法士		
准看護師		視能訓練士		
助産師		義肢装具士		
歯科衛生士		歯科技工士		
栄養士		看護補助者		
診療放射線技師		事務員		
診療エックス線技師				
保健師		その他		
臨床検査技師		計		
7　敷地の面積及び平面図
　 　面積　　　　　　　平方メートル
　 　平面図　　別添No.　　　　　のとおり
8　敷地周囲の見取図
　 　見取図　　別添No.　　　　　のとおり
防火地域の別	
	
9　建物の構造概要及び平面図
(1) 建物の構造概要
　　 ア　総体
構造	階数	建築面積	延べ面積	
		m2	m2	
				
　　 イ　各室の仕様
棟（階）別	室の名称	
床面積
m2	構造概要	防火危害防止に係る構造設備の概要	
			床	腰	壁	天井		

　　 ウ　患者の使用する廊下の幅
棟（階）別	両側に居室がある廊下（内法）	その他の廊下（内法）	療養病床に係る病室に隣接する場合はその旨	手すり	備考	
	m	m		有・無		
						
　　 エ　2階以上の階に病室を有する場合における患者の使用する屋内の直通階段
階段の名称	階段の幅（内法）	踊り場の幅
（内法）	けあげの高さ　　	踏面の幅	手すり	備考	
	m	m	m	m	有・無		
							
　　 オ　3階以上の階に病室を有する場合における避難階段
避難階段の構造の概要	避難階段の箇所数	屋内の直通階段を避難階段の数に算入しようとするとき	
		階段室	防火戸	
		構造の概要	採光設備又は予備電源付照明設備	開口部	種別	自動的閉鎖構造	
				構造	有効幅			
			有・無		m		有・無	
								
(2) 平面図　　別添No.　　　　　のとおり
10　主要室及び主要施設の概要
(1) 各科専門の診察室
室名	床面積	備考	
科診察室	m2		
			
(2) 処置室
室名	床面積	備考	
科処置室	m2		
			
(3) 手術室その他の関連施設
　　　ア　手術室
室名	構造・設備の概要	
	床面積	床	壁	天井	防ばく設備	
	m2				有・無	
	　					
　　　イ　その他の関連施設
準備室	暖房設備	照明設備	清潔な手洗いの設備	更衣室	消毒設備	材料室	
有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
							
　　(4) 臨床検査施設その他の検査施設
　　　ア　臨床検査施設
室名	床面積	機械器具の名称及び数	防火設備	
	m2		有・無	
	　			
　　　イ　その他の検査施設
室名	床面積	機械器具の名称及び数	防火設備	
	m2		有・無	
	　		　	
(5) エックス線装置
用途の別	型式	台数	定格出力	操作室	
				有・無	
					
(6) 調剤所
室名	床面積	採光面積	換気設備	冷暗所	てんびん	その他の機械器具の名称及び数	
					感量
10㎎	感量
500㎎		
	m2	m2	有・無	有・無	有・無	有・無		
								
(7) 消毒施設
室名	床面積	前室	消毒の方法	構造設備の概要	
	m2	有・無			
					
(8) 給食施設
　　　ア　調理室
床面積	照明・換気の状況	床の構造	防火構造	消毒設備	
m2			有・無	有・無	
　　　イ　配膳室
室名	床面積	消毒設備	洗浄設備	食器格納設備	
	m2	有・無	有・無	有・無	
					
　　　ウ　その他の設備
検収室	食品庫	事務室	休憩室	専用
便所	専用
手洗	専用
リフト	配膳車
プール	配膳車
洗浄設備	
有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
(9) 洗濯施設
床面積	リネン庫	
洗濯室	乾燥室	仕上室	未洗濯室	清潔庫	不潔庫	
m2　	m2　	m2　	m2　	室（計　m2）	室（計　m2）	
(10) 感染性廃棄物保管施設
施設名	床面積	保管の状況	
	m2		
	　		
11　防火・消火の設備
設備してある場所（室）の名称	機械器具の名称及び数	

12　産婦人科又は産科を有するとき
(1) 分べん室及び新生児の入浴施設
分べん室	新生児の入浴施設	
床面積	準備室	その他設備の概要	入浴設備	その他設備の概要	
m2	有・無		有・無		
(2) 未熟児室
室名	入院定員	床面積	採光面積	直接外気に面する開放面積	
		m2	m2	m2	
13　療養病床を有するとき
(1) 機能訓練室
床面積（内法）	機械器具の名称とその数	備考	
m2			
(2) 談話室
有・無	形態	床面積	備考	
	専用・（　　　　　　）室と共用	m2		
(3) 食堂
有・無	床面積（内法）	備考	
	m2		
　  (4) 浴室
有・無	床面積	浴槽の概要	備考	
	m2			
14　歯科技工室を有するとき
防じん設備の概要	防火設備	換気設備	
	有・無	有・無	
15　病室を有するとき
(1) 種別ごとの病床数　(床)
療養病床	一般病床	計	

＜　　　＞			
(2) 病室ごとの病床数
棟（階）別	病床の種別	室名	入院
定員	床面積
（内法）	採光
面積	直接外気に面する開放面積	その他設備の概要	備考	
				m2	m2	m2			
									
16　精神病室を有するとき
精神疾患の特性を踏まえた適切な医療の提供及び患者の保護のために必要な方法の概要
17　感染症病室及び結核病室を有するとき
(1) 感染症病室又は結核病室の空気が風道を通じて病院又は診療所の他の部分へ流入しない機械換気設備　有・無
(2) 病院又は診療所の他の部分及び外部に対して感染予防のための遮断その他必要な方法の概要
18　病理細菌検査室を有するとき
室名	空気が風道を通じて診療所の他の部分へ流入しない機械換気設備	
	有・無	
19　院内掲示
管理者の氏名	診療に従事する医師又は
歯科医師の氏名	医師又は歯科医師の
診療日及び診療時間	
有・無	有・無	有・無	
20　業務委託
業務の種類	業者名・連絡先	備考	

21　開設の年月日
22　管理者
氏名	住所	生年月日	臨床研修を修了した旨の登録	
			番号	年月日	
					
23　診療に従事する医師（歯科医師）の氏名、担当診療科目等
氏名	担当診療
科目	診療日
（曜日）	診療時間	医籍（歯科医籍）登録	備考	
				番号	年月日		

24　薬剤師
氏名	薬剤師名簿登録	
	番号	年月日	

注1　添付する平面図は、縮尺200分の1以上のものとし、構造概要、出入口及び院内掲示の場所を明示してください。
　2　医師法第１６条の６第２項又は歯科医師法第16条の4第2項の臨床研修修了登録証の写しを添付してください。ただし、開設者が医療法等の一部を改正する法律（平成12年法律第141号）附則第8条又は第11条の規定により医師法第１６条の６第１項又は歯科医師法第16条の4第1項の規定による登録を受けた者とみなされる者である場合は、医師免許証又は歯科医師免許証の写しを添付してください。
　3　注2のただし書に規定する場合にあっては、22「番号」及び「年月日」欄には、医籍又は歯科医籍登録の番号及び年月日を記入してください。
　4　診療に従事する医師又は歯科医師の医師免許証又は歯科医師免許証の写しを添付してください。
　5　8の「防火地域の別」欄には、都市計画法の規定による防火地域の別を記載してください。
　6　9(1)ウの備考欄には、当該廊下が医療法施行規則等の一部を改正する省令（平成13年厚生労働省令第8号。以下「改正省令」という。）附則に定める経過措置が適用される場合、その旨を記載してください。
　7　13(2)から(4)までの備考欄には、談話室、食堂又は浴室が改正省令附則に定める経過措置が適用される場合、その旨を記載してください。
　8　療養病床のうちに改正省令附則に定める経過措置が適用される病床がある場合は、15(1)の「療養病床」欄の＜　＞内にその病床数を記載してください。
また、(2)の「床面積」欄には、改正省令附則に定める経過措置が適用される病室については、壁又はその他の区画の中心線で囲まれた部分の水平投影面積を記載し、備考欄にその旨を記載してください。
　　9　20の備考欄には、業者が一般財団法人医療関連サービス振興会の医療関連サービスマーク認定業者である場合、その旨を記載してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。