病院（診療所・助産所）開設届
年　　月　　日　　
　　　（宛先）札幌市保健所長
	開設者	住所

氏名　　　　　　　　　　　 　　 	
	法人にあっては、その名称、主たる
事務所所在地及び代表者氏名	

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で開設の許可を受けた病院（診療所・助産所）を開設したので、医療法施行令第4条の2第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記
1　名称
2　所在地
3　開設年月日
4　管理者の住所及び氏名
氏名	住所	生年月日	臨床研修を修了した旨の登録又は助産師籍（名簿）登録	
			番号	年月日	
					
5　病院（診療所）であるとき
 診療に従事する医師（歯科医師）の氏名、担当診療科目等
氏名	担当診療
科目	診療日
（曜日）	診療時間	医籍（歯科医籍）登録	備考	
				番号	年月日		

　6　助産所であるとき
業務に従事する助産師の氏名、勤務の日等
氏名	勤務日
（曜日）	勤務時間	助産師籍（名簿）登録	備考	
			番号	年月日		

7　薬剤師
氏名	薬剤師名簿登録	
	番号	年月日	

8　分べんを取り扱う助産所であるとき
(1) 医療法施行規則第15条の2第1項の医師（以下「嘱託医師」という。）又は同条第2項の病院若しくは診療所（以下「第2項病院等」という。）
ア　氏名（第2項病院等の場合は、その名称）
イ　住所（第2項病院等の場合は、その所在地）
ウ　担当診療科目（第2項病院等の場合は、標ぼう診療科目）中の産科又は産婦人科の有無　有・無
エ　嘱託医師又は第2項病院等との嘱託に係る合意の有無　有・無
(2) 医療法施行規則第15条の2第3項の病院又は診療所（以下「第3項病院等」という。）
ア　名称
イ　所在地
ウ　産科又は産婦人科の有無　有・無
エ　産科又は産婦人科に係る入院施設の有無　有・無
オ　小児科の有無　有・無
カ　新生児への診療の可否　可・否
キ　新生児に係る入院施設の有無　有・無
ク　第3項病院等との嘱託に係る合意の有無　有・無
9　公的医療機関の場合
　 　診療報酬の額
10　院内掲示
(1) 病院（診療所）であるとき
管理者の氏名	診療に従事する医師
又は歯科医師の氏名	医師又は歯科医師の
診療日及び診療時間	建物の内部に関する案内（病院の場合に限る。)	
有・無	有・無	有・無	有・無	
(2) 助産所であるとき
管理者の氏名	業務に従事する助産師の氏名	助産師の就業の日時	嘱託医師の氏名又は第2項病院等の名称及び当該医師が担当する診療科名	第3項病院等の名称	
有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
11　業務委託
業務の種類	業者名・連絡先	備考	

注1　病院（診療所）にあっては、管理者に係る医師法第１６条の６第２項又は歯科医師法第16条の4第2項の臨床研修修了登録証の写しを添付してください。ただし、当該管理者が医療法等の一部を改正する法律（平成12年法律第141号）附則第8条又は第11条の規定により医師法第１６条の６第１項又は歯科医師法第16条の4第1項の規定による登録を受けた者とみなされる者である場合は、医師免許証又は歯科医師免許証の写しを添付してください。
　2　注1のただし書に規定する場合にあっては、4「番号」及び「年月日」欄には、医籍又は歯科医籍登録の番号及び年月日を記入してください。
3  病院（診療所）にあっては、診療に従事する医師又は歯科医師の医師免許証又は歯科医師免許証の写しを添付してください。
4　助産所にあっては、管理者及び業務に従事する助産師の助産師免許証の写し又は助産師名簿の謄本を添付してください。
5　分べんを取り扱う助産所にあっては、嘱託医師、第2項病院等又は第3項病院等に嘱託した旨の書類の写しを添付してください。
6　11の備考欄には、業者が一般財団法人医療関連サービス振興会の医療関連サービスマーク認定業者である場合、その旨を記載してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。