年　　月　　日　　
（宛先）札幌市保健所長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開設者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、その名称、主たる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所所在地及び代表者氏名

　　診療所の病床を設置したので、医療法施行令第3条の3の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
　 1　名称
　 2　所在地
　 3　診療科目
　 4　病床数　　　　　　　　　床（一般病床　　　 床、療養病床 　　　床）
　 5　従業者の定員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（人）
職種	定員	うち療養病床に係る定員	
医師			
看護師			
准看護師			
看護補助者			
その他			
計			
　 6　１日平均入院患者の数　　　　　　　　人（一般病床　　 人、療養病床 　　人）
　 7　構造設備の概要
　　 （1）機能訓練室
室名	床面積	主要構造	設備概要	
	㎡			

（2）食堂
室名	床面積（内法）	主要構造	設備概要	
	㎡			
　　 （3）浴室
室名	床面積	主要構造	設備概要	
	㎡			
　　 （4）談話室
室名	専用・共用の別	床面積	主要構造	設備概要	
	専用	㎡			
	共用	室と共用	
（5）病室ごとの病床数
病床の
種別	室名	病床数	床面積
（内法）	1床当たりの
床面積（内法）	隣接する廊下
の幅（内法）	備考	
			㎡	㎡	ｍ		
			㎡	㎡	ｍ		
　 8　平面図　　別添№　　　　のとおり
　
注1　療養病床を有しないときは、7（1）から（4）までの事項の記入は不要です。
2　添付する平面図は、縮尺200分の１以上のものとし、各室の用途（病室にあっては病床種別及び病床数）を明示してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。