診療所病床設置許可変更申請書
年　　月　　日　　
（宛先）札幌市保健所長
                              　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　開設者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、その名称、主たる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所所在地及び代表者氏名

病床設置許可事項の変更の許可を受けたいので、医療法第7条第3項の規定により、下記のとおり申請します。
記
1　名称 
2　所在地
3　病床設置許可年月日及び番号
4　変更しようとする理由
5　変更しようとする事項
(1) 従来の許可事項の内容
(2) 変更しようとする事項の内容
6　変更の予定年月
　

注1　5の（1）及び（2）の事項については、様式3の2の該当項目に準じて記入してください。
2　変更前と変更後の状況を明示した縮尺200分の１以上の平面図を添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。