病院(診療所・助産所)開設許可変更申請書
年　　月　　日　　
　　　(宛先)札幌市保健所長
　	開設者	住所
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所所在地及び代表者氏名	　	

　病院(診療所・助産所)開設許可事項の変更の許可を受けたいので、医療法第7条第2項の規定により、次のとおり申請します。

記

　1　名称
　2　所在地
　3　開設許可年月日及び番号
　4　変更しようとする理由
　5　変更しようとする事項
　　(1)　従来の許可事項の内容
　　(2)　変更しようとする事項の内容
　6　変更の予定年月
　注1　構造変更(増改築)、模様替え又は各室の用途の変更をしようとするときは、様式1又は様式2の該当項目に準じて5(1)及び(2)の事項を記入してください。
　　2　変更前と変更後の状況を明示した縮尺200分の1以上の平面図を添付してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。