助産所開設許可申請書
年　　月　　日　　
　　　(宛先)札幌市保健所長
　	開設者	住所
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所所在地及び代表者氏名	　	
　助産所の開設の許可を受けたいので、医療法第7条第1項の規定により、次のとおり申請します。
記
　1　名称
　2　開設の場所
　3　開設の目的
　4　維持の方法
　5　助産師その他の従業者の定員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(人)
助産師	嘱託医師	その他	計	
　	　	　	　	
　6　敷地の面積及び平面図
　　面積　　　　　　　平方メートル
　　平面図　　別添№　　　　　のとおり
　7　敷地周囲の見取図
　　見取図　　別添№　　　　　のとおり
防火地域の別	
　	
　8　建物の構造概要及び平面図
　　(1)　建物の構造概要
　　ア　総体

構造	階数	建築面積	延べ面積	
　	　	m2	m2	
　	　	　	　	
　　　イ　各室の仕様
棟(階)別	室の名称	床面積
m2	構造概要	防火危害防止に係る構造設備の概要	
			床	腰	壁	天井		
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　ウ　階段
2階以上の階に入所室を有する場合において入所する母子が使用する屋内の直通階段	有・無	
　　　エ　3階以上の階に入所室を有する場合における避難階段
避難階段の構造の概要	避難階段の箇所数	屋内の直通階段を避難階段の数に算入しようとするとき	
		階段室	防火戸	
		構造の概要	採光設備又は予備電源付照明設備	開口部	種別	自動的閉鎖構造	
				構造	有効幅			
　	　	　	有・無	　	m	　	有・無	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　オ　入所室を有するとき
棟(階)別　　	室名	入所定員	床面積
(内法)	採光面積	直接外気に面する開放面積	分べん室の床面積	
　	　	　	m2	m2	m2	m2	
　	　	　	　	　	　	　	

　　　カ　感染性廃棄物保管施設
施設名	床面積	保管の状況	
　	m2	　	
　	　	　	
　　(2)　平面図　　別添№　　　　　のとおり
　9　防火及び消火の設備
設備してある場所(室)の名称	機械器具の名称及び数	
　	　	
　	　	
　10　開設者が法人であるとき
　　　定款(寄附行為・条例)の写し　　別添№　　　　　のとおり
　11　開設予定年月
　12　予定している管理者
氏名	住所	生年月日	助産師籍(名簿)登録	
			番号	年　月　日	
　	　	　	　	　	
　注1　添付する平面図は、縮尺200分の1以上のものとし、構造概要、出入口等を明示してください。
　　2　医師及び助産師については、名簿及び確約書を添付してください。
　　3　7の「防火地域の別」欄には、都市計画法(昭和43年法律第100号)の規定による防火地域の別を記載してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。