精神保健福祉センター使用料(手数料)減額(免除)申請書

　　年　　月　　日　　

(あて先)札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり精神保健福祉センターの使用料(手数料)を減額(免除)願います。
減額(免除)申請する事項	　	
減額(免除)申請する理由	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。