札幌コンサートホール使用承認書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　印　　

　　下記のとおり使用を承認します。なお、別途指示する使用上の注意を厳守してください。

記

使用目的	　	
種別	オーケストラ	室内楽	吹奏楽	合唱	声楽	パイプオルガン	邦楽	民族音楽	その他
(　　)	
使用日時	年　月　日　時　から
年　月　日　時　まで	入場料等の徴収の有無	無　　

有　円	参集予定人員
人	営利・非営利	
					公開・非公開	
月	日	使用施設名	使用時間	使用料	月	日	使用物件名	使用時間	使用料	
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計	円	計	円	
特殊物件等の搬入	　	

受付年月日	年　月　日	受付番号	　	使用料合計	円	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。