使用承認書
使用施設	札幌市　　　　　　市民交流広場	承認番号	　	
使用目的	　	
使用期間	年　　月　　日
年　　月　　日	午前
午後
午前
午後	時　　分から
時　　分まで	使用区分	半日
全日
(　日間)	
参集予定人員	人	特別設備の設置等　　　　有・無
(設備物件名・規格・数量)	
入場料等の徴収の有無	有・無		
販売行為の有無	有・無		
使用条件	　	
使用料	円	減額(免除)額	円	
減額(免除)後の使用料	円	
　
年　　月　　日申請　	住所又は所在地
氏名(団体にあっては、団体名及び代表者名)	　	
	電話　　　　　　　－	
　上記のとおり使用を承認します。
　なお、別途指示する使用上の注意を厳守してください。
　　　　年　　月　　日
札幌市長　　　　　　　　印　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。