札幌国際交流館使用料減額(免除)許可書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　印　　
　　　年　　月　　日付けで申請のあった使用料の減額(免除)については、下記のとおり許可します。
使用目的	　	
使用施設	　	
使用期間	年　　月　　日
　
年　　月　　日	午前
午後
午前
午後	時　分から　　

時　分まで　　	
使用料	　	減額(免除)額	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。