札幌国際交流館使用承認書
年　　月　　日　　
様
札幌市長　　　　　　　　印　　
　下記のとおり使用を承認します。
使用目的	　	
使用施設	プール・体育室・ホール	使用人員	人	
使用期間	年　月　日

年　月　日	午前
午後
午前
午後	時　分から

時　分まで	使用区分	午前	
					午後	
					夜間	
					全日	
備付物件の使用の有無	無・有(品名・数量　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
特別設備の設置等の有無	無・有(	設備物件名・規格・数量	　　　　　　　　　　　　　　)	
入場料等の徴収の有無	無・有(最高金額　　　　　円)	
使用料	施設	円	合計

円	
	備付物件	円		
使用条件	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。