札幌国際交流館使用承認申請書
年　　月　　日　　
　　(あて先)札幌市長
住所又は所在地氏名(団体にあっては、団体名及び代表者名)	　	
電話　　　　　　　　―　　　　　　　
　下記のとおり使用したいので承認願います。
使用目的	　	
使用施設	プール・体育室・ホール	使用人員	人	
使用期間	年　月　日

年　月　日	午前
午後
午前
午後	時　分から

時　分まで	※
使用区分	午前	
					午後	
					夜間	
					全日	
備付物件の使用の有無	無・有(品名・数量　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
特別設備の設置等の有無	無・有(	設備物件名・規格・数量	　　　　　　　　　　　　　　　)	
入場料等の徴収の有無	無・有(最高金額　　　　　円)	
※使用料	施設	円	合計

円	
	備付物件	円		
　
※
受付年月日	年　　　月　　　日	
注　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。