札幌市北方自然教育園工作室等使用申請書
年　　月　　日　　
　(あて先)札幌市教育委員会
住所又は所在地(　　　　　　　　　　　　)
　	氏名(団体にあっては、団体名、代表者名、使用責任者名)	(　　　　　　　　　　　　)	
電話番号(　　　　　　　　　　　　)
FAX番号(　　　　　　　　　　　　)
〈体験農場利用〉
利用農場	利用学年(人数)	活動内容	希望日時	
□　果樹園
(サクランボ)	(　　)	□サクランボ収穫	月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
□　果樹園
　(ナシ)	(　　)	□ナシ袋かけ	月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
		□ナシ収穫	月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
□　水田	(　　)	□田植え	月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
		□稲刈り	月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
□　畑作農園
(ジャガイモ)	(　　)	□播種・定植	月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
		□中間作業	月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
		□収穫	月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
□　畑作農園
(トウモロコシ)	(　　)	□播種・定植	月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
		□中間作業	月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
		□収穫	月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
□　畑作農園
　(エダマメ)	(　　)	□播種・定植	月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
		□中間作業	月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
		□収穫	月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
□　畑作農園
　(カボチャ)	(　　)	□播種・定植	月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
		□中間作業	月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
		□収穫	月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
〈見学・研修室利用〉
利用場所	利用学年(人数)	利用箇所	希望日時・活動内容	
□　園内見学	(　　)	　	月　　日(　)～　　月　　日(　)	
□　学習館
　　(有料)	(　　)	□展示室	月　　日(　)～　　月　　日(　)	
　	※　入館料　　　　　　円	
□　室利用
　　(有料)	(　　)	□工作室	月　　日(　)～　　月　　日(　)
午前・午後・全日	
	(　　)	□多目的室	月　　日(　)～　　月　　日(　)
午前・午後・全日	
	使用目的(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	※　室使用料　　　　　円	
□物件使用	午前・午後・全日	物件(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
注1　該当する□にレを付けてください。
　2　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。