市民農園使用承認申請書	
　	受付番号	※	　	
年　　月　　日　

　　(あて先)札幌市長

　下記のとおり使用したいので承認願います。	
　	申請者	(世帯主氏名又は団体名及び代表者名)	　	
		(世帯主又は代表者の住所)
〒		
		(連絡先の住所、名称及び電話番号)
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　―　　　　		
	使用人員	　　人	使用者の氏名、住所及び電話番号は、別添名簿のとおり		
	※使用する区画	(区画番号)　　　　　番		
	※使用期間	年　　月　　日　から　　年　　月　　日まで		
	※使用料	　　　　　　　　　　円		
　		
　	※受付年月日	年　月　日		
　	
注　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。