危険物製造所等災害発生届出書	
年　　　月　　　日
(あて先)　札幌市長
届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
発生日時	年　　　月　　　日　　午	前
後	　　　時　　　分	
発生場所	　	
設置許可
年月日・番号	　　　　年　　月　　日　・　札消　　第　　　　号	
完成検査
年月日・番号	　　　　年　　月　　日　　　・　　第　　　　　号	
災害発生の経過	　	
処置の状況	　	
被害の状況	　	
死傷者	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
注1　法人にあっては、「住所」の欄には主たる事務所の所在地を、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記入してください。
　2　※印のある欄には、記入しないでください。