休止中の	屋外タンク貯蔵所
地下貯蔵タンク等
地下埋設配管	の再開届出書(点検期間延長)	

年　　月　　日　　
　(あて先)　札幌市長
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　　　　区	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
屋外タンク貯蔵所等の概要＊
(屋外タンク貯蔵所等の呼称又は番号等)	　	
設置許可年月日・番号	　　　年　月　日　札消　　第　　号	
完成検査年月日・番号	　　　年　月　日　　　第　　　　号	
点検期間延長承認年月日	　　　年　月　日	
危険物の貯蔵又は取扱いを再開する日	　　　年　月　日	
点検実施(予定)日	　　　年　月　日	
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
注1　必要に応じて図面、資料等を添付してください。
注2　法人にあっては、「住所」の欄には主たる事業所の所在地を、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記入してください。
注3　＊印の欄に関して、再開する屋外タンク貯蔵所等が複数ある場合は、当該屋外タンク貯蔵所等が個別に確認できるよう記載してください。
注4　※印のある欄には、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。