札消　　第　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　　印　　

点検期間延長承認書

　　　　　年　　月　　日付けで承認申請のありました点検期間延長については、これを承認します。