屋外タンク貯蔵所の内部点検期間延長届出書
年　　月　　日　　
　(あて先)　札幌市長
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　　　　　区	
設置許可年月日・番号	　　　　　年　　月　　日　札消　　第　　　　　号	
完成検査年月日・番号	　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　　　号	
前回の内部点検年月日	　　　　　年　　月　　日	
法定内部点検期間の末日	　　　　　年　　月　　日	
延長後の内部点検予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
延長の理由	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
注1　法人にあっては、「住所」の欄には主たる事業所の所在地を、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記入してください。
注2　※印のある欄には、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。