札消　　　　認可第　　　　　号

年　　　月　　　日

申請者
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　印

予防規程制定(変更)認可書

　　　　　年　　　月　　　日付けで申請のありました札幌市　　　　　　　　　　　　　　　　所在の危険物　　　　　　　　に係る予防規程の制定(変更)については、消防法第14条の2第1項の規定により認可します。