休止中の地下貯蔵タンクの再開届出書(基準適合期限延長)
年　　月　　日　　

　(あて先)　札幌市長

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　　　　　区	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
地下貯蔵タンクの概要＊
(地下貯蔵タンクの呼称又は番号等)
(埋設に係る完成検査年月日・外面保護方法・設計板厚等)	　	
設置許可年月日・番号	　　　　年　　月　　日　札消　　第　　　号	
完成検査年月日・番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号	
休止確認通知年月日	　　　　年　　月　　日	
危険物の貯蔵又は取扱いを再開する日	　　　　年　　月　　日	
基準に適合することとなった日又は
適合することとなる予定の日	　　　　年　　月　　日	
その他必要事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
注1　必要に応じて図面、資料等を添付してください。
注2　法人にあっては、「住所」の欄には主たる事業所の所在地を、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記入してください。
注3　＊印の欄に関して、再開する地下貯蔵タンクが複数ある場合は、当該地下貯蔵タンクが個別に確認できるよう記載してください。
注4　※印のある欄には、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。