札消　　　第　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　申請者
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　印　

基準の特例認定通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました危険物　　　　　　　　　に係る基準の特例認定について審査した結果、基準の特例を認定することとしましたので通知します。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。