危険物製造所等使用	休止	届出書	
	再開		

年　　　月　　　日
(あて先)　札幌市長
届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置許可年月日・番号	　　　年　　月　　日　・　札消　　第　　　　号	
完成検査年月日・番号	　　　年　　月　　日　　　・　　第　　　　　号	
休止期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
使用再開予定日	　　　年　　月　　日	
休止、再開の理由	　	
休止中の管理方法	　	
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
注1　法人にあっては、「住所」の欄には主たる事務所の所在地を、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記入してください。
　2　※印のある欄には、記入しないでください。