軽微な変更届出書	
年　　　月　　　日
(あて先)　札幌市長
届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置場所	区	
製造所等の別	　	貯蔵所又は
取扱所の区分	　	
設置場所の地域別	防火地域別	用途地域別	
	　	　	
設置許可年月日・番号	　　　年　　月　　日　・　札消　　第　　　　号	
完成検査年月日・番号	　　　年　　月　　日　　　・　　第　　　　　号	
工事内容	　	
変更の理由	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
注1　法人にあっては、「住所」の欄には主たる事務所の所在地を、「氏名」の欄には、名称及び代表者の氏名を記入してください。
　2　※印のある欄には、記入しないでください。