危険物製造所等仮使用承認書
製造所等の別	　	貯蔵所又は
取扱所の区分	　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
承認年月日及び
番号	　	
備考	　	
消防法第11条第5項ただし書の規定により承認します。

申請者
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　印