危険物配管圧力試験報告書
年　　　月　　　日　
　　(あて先)　札幌市長
報告者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　　　　区	
製造所等の別・区分	　	
許可年月日・番号	　　　年　　月　　日　・　札消　　第　　　　号	
試験実施場所	　	
試験実施日時	　　　　　年　　月　　日　　　　　　時	
試験実施責任者	住所	　	
	氏名	　	
試験方法	　	
試験結果	　	
その他必要事項	　	
※試験立会者	所属　　　　　　　　階級　　　　　氏名	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
注1　法人にあっては、「住所」の欄には主たる事務所の所在地を、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記入してください。
　2　※印のある欄には、記入しないでください。