危険物製造所等	設置	許可書再交付申請書	
	変更		
年　　　月　　　日　
　　(あて先)　札幌市長
申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　　　　区	
製造所等の別	　	
許可書の種別	□設置許可書　　　　□変更許可書	
許可年月日・番号	　　　年　　月　　日　・　札消　　第　　　　号	
完成検査年月日・番号	　　　年　　月　　日　　　・　　第　　　　　号	
再交付申請の理由	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	再交付年月日	
注1　法人にあっては、「住所」の欄には主たる事務所の所在地を、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記入してください。
　2　※印のある欄には、記入しないでください。