危険物製造所等設置許可書
製造所等の別	　	貯蔵所又は
取扱所の区分	　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
設置の許可年月日
及び番号	　	
備考	　	
　　　　消防法第11条第1項の規定により許可します。
　
　申請者
　　住所
　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　様
　
　
　
　
札幌市長　　　　　　　印