札消　　　第　　　　　号

年　　　月　　　日

申請者
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　印

予防規程制定(変更)不認可通知書
	
　　　　　年　　　月　　　日付けで申請のありました札幌市　　　　　　　　　　　　　　　　所在の危険物　　　　　　　　　に係る予防規程の制定(変更)については、下記の理由により認可しないので通知します。
記
	
　備考　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。