札消　　　第　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　申請者
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　印　

基準の特例認定申請却下通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました危険物　　　　　　　　　に係る基準の特例認定について審査した結果、下記の理由により基準の特例を認定しないこととしましたので通知します。

記	
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。