札消　　　第　　　　　号

年　　　月　　　日

申請者
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　印

危険物製造所等仮使用不承認通知書
	
　　　　　年　　　月　　　日付けで申請のありました危険物　　　　　　　　　の仮使用については、下記の理由により承認しないので通知します。
記
	
　備考　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。