危険物収去書	
所有者等	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　様	

下記の物品は、火災の防止のため必要と認められるので消防法第16条の5第1項の規定により収去します。

記

1　物品

2　数量

年　　　月　　　日

収去者所属・職　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。