基準の特例認定申請書
年　　月　　日　　

　　(宛先)札幌市長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記の危険物製造所等に係る施設について、危険物の規制に関する政令第23条の規定による基準の特例の認定を受けたいので、関係図書を添付して申請します。
記	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
施設の所在地	　札幌市　　　　区	
施設の名称	　	
施設の概要	製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
	危険物の類、品名、最大数量又は倍数	　	
	位置、構造及び設備の基準に係る区分	令第　　条　　項　　号
(規則第　　条　　項　　号)	
特例の認定を受ける事項	　	
特例の認定を申請する理由	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
注1　平面図等を添付してください。
　2　※印のある欄には、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。