危険物製造所等設置(変更)許可申請等取下届出書
年　　　月　　　日
(宛先)　札幌市長
届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	区	
製造所等の別	　	
設置(変更)許可
年　月　日・番　号	　　　年　　月　　日　・　札消　　第　　　　号	
仮使用承認
年　月　日・番　号	　　　年　　月　　日　・　札消　　第　　　　号	
完成検査前検査
年　月　日・番　号	　　　年　　月　　日　・　札消　　第　　　　号	
受付年月日・番号	　　　年　　月　　日　・　札消　　第　　　　号	
取下げの理由	　	
※　受付欄	
　	
注1　法人にあっては、「住所」の欄には主たる事務所の所在地を、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記入してください。
　2　※印のある欄には、記入しないでください。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。