認可地縁団体印鑑登録原票	
　	登録年月日	年　　月　　日	登録番号	　	　	
　	
　	印影	認可地縁団体の名称	　	・　・	　	
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		認可地縁団体の事務所の所在地	　	・　・		
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		登録を受けている者	登録資格	　		
			フリガナ	　		
			氏名	　		
			生年月日	年　　　月　　　日		
　	
　	登録を受けている者の住所	　	　	
	認可地縁団体の認可年月日	年　　　月　　　日　		
　	
　	代理人の氏名	　	　	
	代理人の住所	　		
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。