認可地縁団体印鑑登録証明書交付申請書
　　　(宛先)札幌市長	
　	札幌市認可地縁団体印鑑条例第10条の規定により、次のとおり認可地縁団体印鑑登録証明書の交付を申請します。	　	
		年　　月　　日	　	
　	登録されている認可地縁団体印鑑	認可地縁団体の名称	　		
	　	認可地縁団体の事務所の所在地	　		
		登録を受けている者	住所	　		
			フリガナ	　	登録資格	　		
			氏名					
			生年月日	年　　月　　日				
	必要枚数	枚　　　　		
	申請人
(窓口に来た方)	□　本人	　		
		□　代理人	住所	　		
			氏名			
〔注意事項〕
　1　該当する□にレを付けてください。
　2　登録されている認可地縁団体印鑑を添えてください。
　3　この申請は、登録を受けている者が自ら手続をしてください。代理人が申請するときは、登録を受けている者の個人の印鑑を押印した委任の旨を証する書面に、その印鑑の発行後3か月以内の印鑑登録証明書を添えてください。
　4　登録資格の欄には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。