認可地縁団体印鑑登録廃止申請書
　　　(宛先)札幌市長	
　	　札幌市認可地縁団体印鑑条例第6条の規定により、次のとおり認可地縁団体印鑑の登録の廃止を申請します。	　	
		年　　月　　日	　	
　	廃止しようとする認可地縁団体印鑑	認可地縁団体の名称	　		
	　	認可地縁団体の事務所の所在地	　		
		登録を受けている者	住所	　		
			フリガナ	　	登録資格	　		
			氏名	印				
			生年月日	年　　月　　日				
	廃止の理由	□　亡失　　□その他(　　　　　　　　　　　　　)		
	申請人
(窓口に来た方)	□　本人	　		
		□　代理人	住所	　		
			氏名	印		
〔注意事項〕
　1　該当する□にレを付けてください。
　2　この申請は、登録を受けている者が自ら手続をしてください。代理人が申請するときは、登録を受けている者の個人の印鑑を押印した委任の旨を証する書面に、その印鑑の発行後3か月以内の印鑑登録証明書を添えてください。
　3　登録資格の欄には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。
４　廃止の理由が亡失である場合は、登録を受けている者又は代理人の個人の印鑑を押印するとともに、その印鑑の発行後３か月以内の印鑑登録証明書を添えてください。
５　廃止の理由が亡失以外である場合は、廃止しようとする認可地に縁団体印鑑を添えて申請してください。なお、その場合、登録を受けている者又は代理人の個人の印鑑を押印する必要はありません。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。