産業廃棄物処理実績報告書(　　　　　年度)
年　　月　　日　　
　(あて先)　札幌市長
報告者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　
　　　　　年度の産業廃棄物の処理の実績について、札幌市廃棄物の減量及び処理に関する条例施行規則第40条の規定により、次のとおり報告します。
事業場の所在地	電話番号　　　　　　　　　　　　　	
産業廃棄物処理施設の種類	処理した産業廃棄物の種類と年間処理量　　　(単位　t・m3)	処理後の産業廃棄物の処分量(単位　t・m3)	
	A	A	A	A	種類	排出量	処理方法	処分量	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	
注1　昨年の4月1日から本年の3月31日までの1年間に処理した産業廃棄物の量を記入してください。
　2　処理した産業廃棄物の種類をA欄に記入して、それぞれの種類ごとに1年間の処理量を記入してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。