(第1面)
産業廃棄物
特別管理産業廃棄物	の処分実績報告書　　　　　　　　　(　　　　　年度)	
───中間処分業・最終処分業───
年　　月　　日　　
　(あて先)　札幌市長
報告者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　
　　　　　年度の産業廃棄物の処理の実績について、札幌市廃棄物の減量及び処理に関する条例施行規則第39条第2項の規定により、次のとおり報告します。
1　許可の種類・許可年月日・許可番号
許可の種類	(産廃・特管)処分業(中間・最終処分)	許可の年月日	平成　　年　　月　　日	許可番号	　	
2　委託者、受託者等
産業廃棄物・特別管理産業廃棄物の種類	委託者(排出事業者又は処分業者)	処分	受託者	
	許可番号	氏名又は名称	受託量(単位)	再	処分方法	処分量(単位)	処分後量(単位)	許可番号	氏名又は名称	委託内容	委託量(単位)	再・残	
	排出現場住所			処分場所	住所				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　			　	　				

(第2面)
産業廃棄物・特別管理産業廃棄物の種類	委託者(排出事業者又は処分業者)	処分	受託者	
	許可番号	氏名又は名称	受託量(単位)	再	処分方法	処分量(単位)	処分後量(単位)	許可番号	氏名又は名称	委託内容	委託量(単位)	再・残	
	排出現場住所			処分場所	住所				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　			　	　				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　			　	　				
注1　昨年4月1日から本年3月31日までの1年間に処理した特別管理産業廃棄物の量を記入してください。
　2　単位は、t又はm3としてください。
　3　委託者とは、報告者に処分を委託した者をいい、排出事業者から委託を受ける場合と処分業者から再委託を受ける場合とがあります。
　　 なお、処分業者からの再委託である場合はその空欄に(再)と記入してください。
　4　委託者が許可業者である場合は、許可番号を記入してください。
　5　受託者とは、報告者が処分を委託した者をいいます。受託者に処分により生じた産業廃棄物の処分を委託した場合にあっては、その空欄に(残)と記入し、処分を再委託した場合にあっては(再)と記入してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。
(第3面)
3　産業廃棄物の処理施設の種類ごとの処分実績
産業廃棄物・特別管理産業廃棄物処理施設の種類	処理した産業廃棄物の種類と年間処理量　　　(単位　t・m3)	処理後の産業廃棄物の処分量(単位　t・m3)	
	A	A	A	A	種類	排出量	処理方法	処分量	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	
注1　昨年の4月1日から本年の3月31日までの1年間に処理した産業廃棄物の量を記入してください。
　2　処理した産業廃棄物の種類をA欄に記入して、それぞれの種類ごとに1年間の処理量を記入してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。