産業廃棄物
特別管理産業廃棄物	の運搬実績報告書　　　　　　　　　　(　　　　年度)	
───収集運搬業───
年　　月　　日　　
　(あて先)　札幌市長
報告者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　
　　　　　年度の産業廃棄物の処理の実績について、札幌市廃棄物の減量及び処理に関する条例施行規則第39条第1項の規定により、次のとおり報告します。
許可の種類	産業廃棄物・特別管理産業廃棄物	許可の年月日	年　　月　　日	許可番号	　	
産業廃棄物・特別管理産業廃棄物の種類	運搬先	
	許可番号	氏名又は名称	施設の種類	処理施設住所	年間運搬量	単位	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
注1　昨年の4月1日から本年の3月31日までの1年間に処理した産業廃棄物の量を記入してください。
　2　単位t又はm3としてください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。