特別管理産業産棄物管理責任者設置・変更報告書	　	
年　　月　　日　　
　(あて先)　札幌市長
報告者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　
　特別管理産業廃棄物管理責任者を設置・変更したので、札幌市廃棄物の減量及び処理に関する条例施行規則第37条の規定により、次のとおり報告します。	
事業場の所在地	電話番号　　　　(　　)　　　　　　	
(フリガナ)	　	
特別管理産業廃棄物管理責任者の氏名	職名　　　　　　　　　　　氏名	
特別管理産業廃棄物管理責任者の資格	　	
特別管理産業廃棄物管理責任者の設置又は変更の年月日及びその事由	　　　　　年　　月　　日
(事由)	
※事務処理欄
(記入しないでください。)	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。