一般廃棄物処理施設設置・変更許可証再交付申請書

　(あて先)札幌市長

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　(　　　)　　　　

　一般廃棄物処理施設設置・変更許可証を紛失(損傷)したので、札幌市廃棄物の減量及び処理に関する条例施行規則第36条の規定により、次のとおり再交付を申請します。	
許可年月日	年　　　月　　　日	
許可番号	第　　　　　号	
施設の種類及び処理する廃棄物の種類	　	
設置場所	　	
処理能力	　	
紛失(損傷)の理由	　	
注　損傷した場合は、許可証を添付してください。	
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。